폐렴 문헌고찰 (Pneumonia)

1.구조와 특성

1) 폐의 구조

폐는 오른쪽이 세 개의 엽, 왼쪽이 두개의 엽으로 나뉘어져 있고 흉막이라는 두 겹의 얇은 막으로 둘러싸여 있다. 흉막 사이를 흉막강이라 부르며, 흉막강 사이에 흉막액이 흘러 폐의 수축과 이완을 돕는다. 폐는 기관지를 통해 기관과 연결되어 있는데, 기관지는 폐엽기관지, 구역기관지, 이구역기관지, 소기관지, 세기관지 순으로 뻗어져 있으며, 세기관지의 끝에는 폐포라 불리는 주머니들이 달려 있어 실질적인 가스교환은 폐포에서 이루어진다. 좌우의 폐는 크기가 다른데, 오른쪽 폐가 왼쪽 폐보다 폭이 넓으나 길이는 짧고, 더 무거우며 전체적인 폐 기능의 55%를 담당하고 있다.

 

2) 폐의 특성

폐는 공기 중의 산소를 혈액 속으로 들어오게 하고, 혈액 속의 이산화탄소를 몸 밖으로 배출하는 역할을 한다. 숨을 들이마시게 되면 코로 들어온 공기는 인두, 후두, 기관, 기관지를 거쳐 폐포에 도달한다. 폐포에서는 확산현상에 의해 혈액 내 이산화탄소와 산소를 교환하게 되고, 산소가 풍부해진 혈액은 순환을 통해 산소를 조직으로 공급하고 이산화탄소는 폐포를 통해 내쉬는 숨으로 몸 밖으로 배출된다. 호흡작용 외에 폐는 호흡에 의해 열을 발산시켜 체온을 조절하고, 호흡을 통한 이산화탄소의 배출로 산과 염기의 평형을 유지하는 역할을 한다.

 

2. 병태생리

폐렴이 발생하면 감염부위로 혈류량이 증가하고 혈관 확장 및 혈관 투과성이 증가되며 호중구가 활성화되어 침입한 균을 탐식하고 제거한다. 호중구는 더욱 증가하고 기도 부종이 발생하며 액체가 모세혈관에서 폐포로 이동한다. 세균성 폐렴에서는 액체성 삼출물이 폐포를 채우기 때문에 경화로 나타나고 산소 확산 장애로 빠른 호흡, 빠른 맥박, 호흡곤란과 같은 저산소증 증상이 나타나며 점액분비 증가로 기도폐색이 발생하며 가스교환장애가 악화된다. 대식세포가 삼출물을 용해하고 폐조직이 정상적으로 회복되면 가스교환이 정상화된다.

 

3. 원인

1) 정상 방어기전의 손상

공기 여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침 반사, 점약섬모 청결작용, IgA와 IgG의 분비 및 폐포 대식세포의 방어 작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.

 

2) 유발 위험요인

의식 상태 저하: 기침반사와 후두개 반사를 억제하여 흡인성 감염 발생

기관내삽관: 기침반사 억제와 점액섬모 방어기전 손상

공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화: 점액섬모 방어기전 손상

영양장애: 림프구와 적혈구의 기능 변화, 구강인두 상주균의 증식

 

3) 폐렴균 침입

세 가지 경로로 폐에 폐렴균이 침입한다.

흡인: 정상 비인두와 구인두의 상주균 흡인

흡입: 공기 중 폐렴균이 호흡 기도를 통해 흡입

혈액: 신체의 다른 감염원에서 혈액을 통해 확산

 

4) 폐렴의 분류

분류	내용
지역사회 획득 폐렴	지역사회 획득 폐렴(CAP) 지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴으로, 겨울철에 많이 발생한다. 유행성 폐렴 환자는 4개의 군으로 분류하는데 1군은 심폐질환이 없고 다른 위험인자를 동반하지 않는 건강한 자, 2군은 다른 위험인자를 동반하거나 심폐질환이 있는 외래환자, 3군은 병동 입원환자, 4군은 중환자실에 입원 환자이다. 흡연이 가장 중요한 원인이며, 가장 흔한 원인균은 폐렴구균이다. 65세 이상, 알코올 중독, 동반질환이 있는 경우, 면역장애 등이 있을 때 더 쉽게 걸린다.
병원감염성 폐렴	병원감염성 폐렴(HAP)은 병원에 입원 후 48시간이 지나서 발생하는 폐렴이다. 입원한 환자는 폐렴에 걸리기 쉽고, 기계 환기를 하고 있는 환자의 경우 발생 빈도가 더 높다. 병원감염성 폐렴의 주된 원인은 녹농균, 엔테로박터, 황색포도상구균, 폐렴구균 등이다. 면억억제요법, 전신쇠약, 기관 내 삽관, 호흡기 치료 기구의 오염 등에 의해 악화 된다.
흡인성 폐렴	흡인성 폐렴은 구강이나 위 내용물이 기도로 흡인되어 유발된다. 의식 수준이 저하되어 구역반사나 기침반사가 억제된 환자와 비위관영양을 하는 환자에게 호발한다.
기회감염	기회감염은 면역기전이 저하된 환자, B세포와 T세포 기능장애, 골수기능장애 환자에게서 발생하기 쉽다. 주로 주폐포자충 또는 거대세포바이러스, 진균이 폐렴을 유발한다.

 

4. 증상

전형적 증상은 갑작스럽게 시작되는 발열, 화농성 가래를 동반한 기침, 흉부통증, 폐 타진 시 탁음, 진동감 증가, 수포음 등이 나타난다. 비전형적 증상은 점진적으로 시작되고, 건성기침, 폐외 증상(두통, 근육통, 피로, 인두염, 오심, 구토, 설사)이 나타난다.

합병증	설명
흉막염	폐렴의 합병증으로 흔히 발생한다.
흉막삼출	보통 1~2주면 흡수되고 무균성이다.
무기폐	효과적인 심호흡과 기침이 중요하다.
기흉	흉막강 내에 공기가 축적되어 무기폐가 발생할 수 있다.
수막염	지남력 저하, 혼동, 기면을 보이면 뇌척수액 검사를 시행한다. 목이 뻣뻣해지는 증상을 확인하여 저산소혈증으로 인한 증상과 구별할 필요가 있다.
급성호흡부전	폐포와 모세혈관에서의 산소와 이산화탄소 교환 장애로 발생한다.
패혈증과 패혈성 쇼크	폐포 내 세균이 혈류를 타고 침입할 경우 발생하며 쇼크로 다장기 부전증이 발생할 수 있다.

 

5. 진단검사

1) 흉부 X선 검사 (X-ray)

폐렴이 의심되면 모든 환자에서 흉부 X선 사진을 촬영해야 한다.

대엽성 폐렴은 전형적인 세균에 의해, 간질성 침윤은 바이러스나 폐포자충에 의해 잘 발생한다고 알려져 있으나 흉부 X선 사진 소견만을 근거로 세균성과 비세균성을 확실히 구별하기는 어려울 수 있다. 탈수가 있거나 발병 24시간 이내, 폐포자충 폐렴의 10-30%, 심한 호중구 결핍증 등에서는 흉부 X선에 폐렴 소견이 나타나지 않을 수도 있다. 방사선 소견이 폐렴을 의심하나 임상 소견이 폐렴을 시사하지 않는 경우에는 암, 출혈, 폐부종, 비감염성 원인에 의한 염증 등의 가능성을 생각해야 한다.

 

2) 흉부 CT

흉부 CT는 폐 실질 이상 소견을 평가하는 데 있어서 가장 정확한 검사로, 흉부 X선 검사에서 이상 소견이 없는 경우에도 폐렴에 합당한 영상 소견을 보일 수 있다. 또한, 늑막염 및 폐 실질 괴사와 같은 폐렴 합병증의 진단, 무기폐, 폐경 색, 종양, 간질성 폐질환 등과 같이 폐렴과 유사한 X선 소견을 보일 수 있는 다양한 비감염성 폐질환의 배제 및 감별진단에 있어서 흉부 X선보다 더욱 정확하다.

CT에서 나타나는 여러 소견들이 폐렴의 원인균에 따라 차이를 보일 수 있어서 원인균을 추정하는 데에도 유용할 수 있으며, 일반적인 폐렴과 반드시 감별해야 하는 mycobacteria, 진균에 의한 감염성폐질환 등을 추정할 수 있는 소견을 보일 수 있다.

다만 흉부 X선 검사에 비해서 높은 가격과 방사선 조사 에 따른 위험성 등을 감안했을 때, 폐렴 환자에서 CT 검사는 폐색전증 등 다른 동반 가능한 질환에 대한 감별이 필요한 경우, 진균성 감염이 의심되는 경우, 다른 기저 폐질환 등으로 인해서 흉부 X선에서 폐 침윤 여부를 확인하기 어려운 경우, 폐렴 치료에 잘 반응하지 않아서 폐렴의 합병증을 확인하기 위한 경우 등 특수한 상황에서 선택적으로 시행이 고려될 수 있다.

 

6. 치료

광범위 항생제를 초기에 사용하고, 가래 및 혈액 배양과 항생제 적합성 검사결과에 따라 항생제를 투여한다. 필요시 산소포화도 계측과 함께 산소를 투여하며 수액공급과 활동과 휴식의 균형을 맞춘다. 항생제를 주기 전에 병력을 조사하여 과민반응이 있는지 확인하며 과민성 검사를 실시한다. 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확히 지켜 투여한다. 설사, 구토, 구역, 연조직 부작용, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크 등의 항생제의 부작용이 나타나는지 관찰한다. 항생제 요법은 세균 감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선될 때까지 계속한다.

 

7. 간호

1) 간호사정

(1) 병력을 조사한다.

① 증상과 지속기간

② 호흡곤란과 흉통과의 관련 여부

③ 기침과 가래

④ 당뇨병, 만성 폐질환, 심질환 여부

⑤ 투여 약물, 알레르기 유무

 

2) 건강 사정 자료를 평가한다.

① 호흡곤란 증후군

② 의식수준

③ 활력징후, 체온의 변화

④ 피부색, 피부 온도

⑤ 호흡 부속근 사용, 과도한 호흡 운동, 노력성 호흡의 증가

⑥ 폐음

⑦ 검사 결과: 동맥혈 가스분압, 산소포화도, 혈액 또는 가래 내 세균 검사, 비정상 흉부 X-선 촬영 소견

 

3) 간호중재

(1) 가스교환 증진, 기도 개방 유지

① 산소요법을 시행 한다: 95-100%의 산소포화도 유지하여 저산소혈증을 교정한다.

② 2시간마다 기침과 심호흡 하도록 교육한다.

③ 강화폐활량계를 사용하여 무기폐를 예방한다.

④ 분무요법으로 분비물을 묽게 하여 객담배출에 도움을 준다.

 

(2) 감염예방

① 호흡기 장비 소독을 통하여 위생관리를 해준다.

② 패혈증을 예방하기 위해 감염원을 확인하고 처방된 항생제를 투여한다.

③ 면역력 증강을 위하여 균형 잡힌 식이와 폐렴구균 및 독감 예방 접종을 권장한다.

 

(3) 증상조절

① 열을 조절해준다.

② 휴식을 취하여 산소요구량을 충족시키고 호흡곤란을 완화한다.

③ 체위변경을 통하여 객담배출을 용이하게 해준다.

④ 진통제를 투여하여 통증을 조절해준다.

⑤ 기침을 하여 분비물 배출하고 고탄수화물과 고단백 음식을 섭취하도록 권장한다.